Aanvragen TBC-test To the English version of this form Vul het onderstaande formulier in om een afspraak te maken voor een tuberculose-test. Velden met een (*) zijn verplicht Reden voor de afspraak We willen graag weten waarom je de afspraak maakt. Dan kunnen we je de juiste vragen stellen. En ontvangen we alle informatie die we nodig hebben. Je kunt voor "overig" kiezen als 1 van de andere 5 onderwerpen niet van toepassing is. Afspraak voor:(*) IND-screeningHuisartsverwijzingBCG-vaccinatieKeuring MSTReizigersscreening (voor een stage of lange vakantie in het buitenland)Overig Er is nog geen reden voor de test ingevuld Vrijstelling tbc-plicht INDIn de lijst Vrijstelling tbc-plicht van de IND kun je zien of je geen tbc-onderzoek hoeft te ondergaan.Afspraak voor meerdere personenAls je voor meerdere personen tegelijk een afspraak wilt maken, meld dan iedere persoon apart aan. Geef ook onderaan in het vak Opmerkingen aan dat je voor meerdere personen tegelijk een afspraak wilt maken. Gebruik het opmerkingenveld onderaan om aan te geven waarom je contact met ons opneemt. Persoonsgegevens Voornaam Invalid Input Tussenvoegsel Achternaam(*) Je hebt je achternaam niet ingevuld Geslacht(*) ManVrouw Je hebt je geslacht niet gekozen E-mailadres(*) Je hebt geen geldig e-mailadres ingevuld Telefoonnummer(*) Je hebt je telefoonnummer niet ingevuld Geboortedatum(*) Je hebt je geboortedatum niet ingevuld Geboorteland(*) Je hebt je geboorteland niet ingevuld Nationaliteit(*) Je hebt je nationaliteit niet ingevuld BSN(*) Je hebt geen geldig BSN ingevuld Het burgerservicenummer (BSN) is je eigen persoonsnummer en bestaat uit 9 cijfers. Je BSN staat op je paspoort, rijbewijs of identiteitskaart. Het burgerservicenummer (BSN) is je eigen persoonsnummer en bestaat uit 9 cijfers. Je BSN staat op uw paspoort, rijbewijs of identiteitskaart. Geef je een V-nummer op? Begin dan met een V voor de 10 cijfers. Datum aankomst in Nederland(*) De datum van aankomst in Nederland klopt niet. Het formaat is dd-mm-jjjj en de datum mag niet in de toekomst liggen. Vul je datum van aankomst in Nederland in. De datum moet genoteerd worden als dd-mm-jjjj (dag, maand, jaar) en deze datum mag niet in de toekomst liggen. Adresgegevens Straatnaam(*) Je hebt je straatnaam niet ingevuld Huisnummer(*) Je hebt je huisnummer niet ingevuld Postcode(*) Je hebt je postcode niet ingevuld Woonplaats(*) Je hebt je woonplaats niet ingevuld Aanvullende gegevens Naam opleiding of functie(*) Je hebt je opleiding of functie bij MST niet ingevuld Wanneer start je bij MST?(*) Je hebt je startdatum bij MST niet ingevuld Op welke afdeling van MST ga je werken?(*) Je hebt de afdeling waar je bij MST gaat werken niet ingevuld Hoe lang blijf je in deze functie bij MST?(*) Je hebt je niet ingevuld hoe lang je bij MST gaat werken Ben je in de afgelopen 6 weken gevaccineerd met het BMR-, gele koorts- en/of buiktyfusvaccin?(*) JaNee Je hebt niet ingevuld of je één van deze vaccinaties hebt gehad Welk vaccin en wanneer?(*) Je hebt niet ingevuld welke vaccinaties je hebt gehad Aanvullende informatie Naar welke landen ga je? Hoe lang blijf je in elk land? Wanneer vertrek je?(*) Je hebt niet ingevuld naar welke landen je gaat Ga je werken op je bestemming? Zo ja, in een:(*) NeeZiekenhuisInstelling voor daklozen / drugsverslaafdenInstelling voor HIV-geïnfecteerdenGevangenisInstelling voor illegalen / vluchtelingen Je hebt je niet aangegeven of je gaat werken op locatie Gebruik je weerstandsverlagende medicijnen?(*) Ja, corticosteroïde (prednison) langer dan 4 wekenJa, middelen tegen kankerJa, immunosuppressivaNee, geen van bovenstaande Je hebt je medicijngebruik niet ingevuld Lijd je aan, of heb je gehad?(*) Suikerziekte / diabetes mellitusOrgaantransplantatiePsoriaris, colitis ulcerosa of ziekte van CrohnKanker in de afgelopen 2 jaarSilicoseChronisch nierfalen of nierdialyseAuto-imuunziekte zoals reuma, reumatoide artritisSarcoidoseHiv / aidsNee, geen van bovenstaande Je hebt je medische geschiedenis niet ingevuld Ben je in de afgelopen 6 weken gevaccineerd met het BMR-, gele koorts- en/of buiktyfusvaccin?(*) Ja (opent nieuw veld)Nee Je hebt niet ingevuld of je één van deze vaccinaties hebt gehad Welk vaccin en wanneer?(*) Je hebt niet ingevuld welke vaccinaties je hebt gehad Aanvullende gegevens Is de uitslag van de hielprik al bekend? (*) Ja (opent nieuw veld)Nee Geef de uitslag van de hielprik op Wat is de uitslag van de hielprik?(*) Geef de uitslag van de hielprik op Is je kind geboren na een zwangerschap die korter was dan 37 weken?(*) Ja (opent nieuw veld)Nee Geef aan of de zwangerschap korter was dan 37 weken Na hoeveel weken zwangerschap is je kind geboren?(*) Geef op hoeveel weken de zwangerschap geduurd heeft Heeft de moeder tijdens de zwangerschap medicatie gebruikt?(*) Ja (opent nieuw veld)Nee Geef aan of de moeder tijdens zwangerschap medicatie heeft gebruikt Welke medicijnen zijn er door de moeder tijdens de zwangerschap gebruikt?(*) Geef aan welke medicatie tijdens de zwangerschap gebruikt is/zijn Is je kind al in het buitenland geweest of gaat het kind binnen 6 weken naar het buitenland?(*) Ja (opent nieuw veld)Nee Geef aan of je kind al in het buitenland is geweest of binnenkort gaat Om welke landen gaat het?(*) Geef aan welke landen van toepassing zijn Gebruikt je kind medicijnen?(*) Ja (opent nieuw veld)Nee Geef aan of je kind medicatie gebruikt Welke medicatie gebruikt je kind?(*) Geef aan welke medicatie je kind gebruikt Voorkeursdag en opmerkingen Wil je de afspraak graag op een bepaalde dag? Geef dat dan hieronder aan. Je kunt meerdere dagen kiezen.Mantouxtesten (tuberculinehuidtest) kunnen alleen op dinsdag en vrijdag. Voorkeursdag en opmerkingen Vaccinaties voor BCG worden alleen op donderdag gezet. Voorkeursdag MaandagochtendMaandagmiddagDinsdagochtendDinsdagmiddagDonderdagochtendDonderdagmiddagVrijdagochtendVrijdagmiddag Invalid Input Voorkeursdag DinsdagochtendVrijdagmiddag Invalid Input Voorkeursdag MaandagmiddagDinsdagochtendDonderdagochtendVrijdagochtend Invalid Input Opmerkingen Invalid Input Kosten Je betaalt voor een test voor de IND-screening: de röntgenfoto kost € 54,-. Deze kosten betaal je bij de GGD. Het liefst betaal je met de pin. Contant betalen kan ook. Betaal dan met precies € 54,-. Ik heb bovenstaande tekst gelezen en ga akkoord met de bijkomende kosten(*) Ja Je moet akkoord geven voor je het formulier kan versturen Verzenden en privacy Verzenden GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy. We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om deze aanmelding te verwerken: voor het inplannen van je afspraak en voor de dossierregistratie van je vaccinatie. Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.